Нови аспекти в етиологията, патогенезата и лечението на Acne vulgAris
Д-р Ася Николова - Главен асистент към Катедра по Дерматология и Венерология, УМБАЛ Александровска, София.
Акнето е мултифакторно хронично възпалително заболяване с комплексна етиология. Четири основни фактора играят ключова роля в патофизиологията му, а именно повишена себумна скреция, промени в пило-себацейния канал, ProPionibActerium Acnes и възпаление.
Повишена себумна продукция
Предпоставка за появата на акнето е мазната кожа или повишената мастна секреция. Видът на акне лезиите по лицето корелират със себумната продукция. В участъците с по-мазна кожа има повече възпалителни лезии, но формирането на комедони не е свързано с количеството мастна секреция. Себумната продукция не е свързана с хормонално разтройство. Нивата на testosterone обикновенно са нормални. Промените по кожата са свързани с повишена чувствителност на различните рецептори в кожата, повишена реактивност на ензимните системи, свързани с вътреклетъчната андрогенна продукция, или директни или индиректни въздействия на P. acnes.
Повишена рецепторна чувствителност
Първите рецептори, ангажирани с акнето са андрогенните рецептори. Ензима 1 5 а
reductase превръща циркулиращия testosterone в dihydrotestosterone, който е свързан със специфичен рецептор в мастната жлеза, активирайки гена отговорен за мастната секреция. Ебацейната жлеза действа като независима периферна ендокринна система, представена от следните рецептори:
• Рецептори за невромедиатори. По време на стрес Субстанция Р са отделя в големи количества от нервните окончания, заобикалящи пилосебацейните фоликули;
• Рецептори за corticotropin-releasing hormone (CRH), чиято продукция е стимулирана от P. acnes и стреса;
• Рецептори за α melanocyte-stimulating hormone (а-MSH), който е ангажиран в липогенезата, андрогенния метаболизъм и освобождаването на цитокини;
• Peroxisome proliferator-activated receptors (PPAR а, ß и у), които са интрануклеарни хормонални рецептори, които формират хетеродимери с RXR рецепторите и упражняват регулаторен ефект върху себоцитите и липогенезата;
• Insulin-like grwth factor receptors (IGF1) и рецептори за histamine 1.
Ролята на Р. аcnes в себумната продукция
Р. Аcnes може да стимулира себумната продукция от мастните жлези и нарастналата себумна секреция стимулира нарастването броя на Р. Аcnes. Оформя се порочен кръг.
Роля на себума
Себумът на мастните жлези при индивиди с акне съдържа големи количетва сквалени, восъчни естери и триглицериди. Себумът спомага развитието на Р. Аcnes чрез снабдяването им с необходимите хранителни вещества. Механизмите за това за сега са неизяснени. Според една хипотеза повишената продукция на себум се асоциира с намалената епидермална водна загуба, което намалява защитата на кожата срещу инфекции и нарастване броя на микроорганизми в пилосебацейния фоликул. Себумът, произведен от хора с акне, действа като иритант, тъй като ензимите на Р. Аcnes превръщат триглицеридите в пилосебацейния фоликул в проинфламаторните свободни мастни киселини и скваленови пероксиди, които стимулират кератиноцитите да освобождават проинфламаторни цитокини (leukotriens B4).
Формиране на комедони
Комедоните се формират в резултат на промени в кератиноцитната пролиферация и диференциация, индуцирана от промени в експресията на молекули като keratinocyte integrins, filaggrin, involucrin и др. типове кератини. Някой от тези промени са повлияни от Р. Аcnes, но механизмите остават неясни. Съставът на себума също играе ключова роля. Повишената себумна продукция влияе на концентрцията на свободни мастни киселини в пилосебацейния канал. Разреждането води до нарастване на отношението сквалени/линоленова киселина, което води до промяна в кератиноцитната диференциация. Interleucin-1α(Il-1α) е също важен фактор. Комедонът се формира, когато абнормна кератиноцитна десквамация, в присъствието на себум и Р. Аcnes, причинява запушване на пилосебацейния канал от рогова запушалка.
Propionibacterium acnes: ключов виновник
Р. Аcnes е анаеробен Gram(+) corinebacterium, който нормално се среща върху кожата. Много изследвания сочат водещата роля на Р. Аcnes в патогенезата на акнето. Тази роля включва повече проинфламаторния ефект, отколкото инфекциозния. Намерено е, че няма корелация между количеството на бактериите и тежестта на акнето. Р. Аcnes стимулира хуморалния имунитет чрез активация на Сomplement,a, индуцира експресията на Тoll-like receptors, индуцира продукцията на цитокини.
Патофизиологията на акнето е частично изяснена. Според една хипотеза при генетични предразположени индивиди комбинираният ефект на андрогени и PPAR ligands води до стимулиране на себоцитите и в последствие повишена себумна секреция и промяна в себумния състав. Този стимулиращ ефект се потенциира от растежни фактори, невромедиатори и цитокини, най-важен от които IL-1α. Като резултат може да имаме повишена кератинизация на горната част на инфундибулума на косменномастния фоликул. Способността на Р. Аcnes да стимулира innate immune response може да обясни появата на възпалителни епизоди при засегнати индивиди. В тази връзка изследователски интерес представлява разработка на нови подходи за лечение на акне като инхибитори на проинфламаторните медиатори и innate immunity, както и ваксини.
Възрастово акне
To се среща по-често при жени , отколкото при мъже. Възрастовото акне при жените се характеризира с някои особенности: себумната продукция е обикновенно по-слаба и лезийте са разположени предимно в долната част на бузите, мандибуларната и максиларната област, брадата, шията. По-често се срещат възпалителните лезии (папули и пустули), но може да има нодулуси и кисти главно по брадата. Тялото също може да бъде засегнато. Често има остатъчни хиперпигментации и атрофични белези.
Патофозоилогията на възрастовото акне е същата като при младежкото. Генетичните фактори вероятно играят главна роля. Козметичните препарати имат връзка дотолкова, доколкото в някой пудри се съдържат комедоногенни пигменти, а също така е много важно отстраняване на всички видове козметика вечерно време. При възрастово акне и най-вече при жени пушенето и стреса може да влоши акне лезиите.
Диета и акне
Широко разпространо е твърдението за връзка между наличието на акне и начина на хранене. Обвинявани са различни храни като шоколад, сладкиши, животински мазнини, мляко и млечни произведения. Въпреки това, все още няма сигурни данни за определени храни, предизвикващи заболяването. Смята се, че акнето се влошава след прекомерна консумация на мляко, храни с високо съдържание на прости въглехидрати, хормони или животински мазнини. Повлияването на акнето от определен хранителен режим е строго индивидуално. Все пак е доказано, че младежите с наднормено тегло страдат по-често и от по-тежки форми на заболяването.
Психологични аспекти на акнето
Психологичното влияние на акнето се разглежда в два аспекта: акнето (обикновенно на лицето, където лезиите са видими и понякога очебийни) може да причини негативно въздействие, което може да доведе до влошаване на акнето особено при по-лабилни пациенти, или влошаване от манипулиране на лезийте от самия пациент. Важно е да се разграничи младежкото (период с висок риск не само за акне, но и за емоционална нестабилност), от възрастовото акне (когато акнето може да персистира независимо от репутацията си на младежко заболяване или да възникне наново).
Акнето засяга основно областите с най-голяма концентрация на мастни жлези, т. е. лицето (99% от пациентите), гърба (90% от пациентите) и гръдния кош (78% от пациентите), но може да се появи и върху плещите, раменете и седалището. Една от неговите форми, т. нар. acne inversa, се характеризира с много тежки болестни изменения в областта на половите органи, подмишниците и слабините.
Фактори, обострящи протичането на акне
Счита се, че причина за обострянето на акне може да бъде стресът, макар че това не е научно доказано. Известно е, че някои лекарства (напр. стероидите, анаболните препарати, литият, фенитоинът и дори някои противозачатъчни таблетки) могат да предизвикат поява или усилване на акне. Също така някои козметични препарати могат да действат комедогенно (комедонообразуващо). При по-голямата част от болните слънчевото лъчение довежда до временно подобрение, но при част от тях (около 20%) може да предизвика обостряне на промените – вероятно влияние върху този процес имат високата температура и голямата влажност на въздуха. При около 60 – 70% от младите жени акнето се влошава в предменструалния период.
Клинични симптоми
В по-ниска или по-висока степен постоянен симптом при болните с акне е засилената себорея. При младежкото акне винаги са налице комедони. Засилената възпалителна реакция в областта на комедоните води до развитието на възпалителни обриви - папули и гнойни пъпки. При част от пациентите се стига до поява на по-дълбоки болестни промени в кожата и подкожната тъкан. Това са фистули и кисти, които след заздравяване по правило оставят белези, които могат да се образуват дори в резултат на възпалението на малки папули. Белезите могат да бъдат два вида - атрофични и келоидни. Малките папулозни изменения оставят след себе си по правило атрофични белези, докато келоидите (келоидните белези) са резултат от кистозните промени и фистулите.
Клинични форми на акне
В зависимост от характера на доминиращите изменения различаваме различни клинични форми на акне:
• acne comedonica;
• аcne papulopustulosa;
• acne nodulocystika;
• acne conglobata;
• acne inversa;
• acne fulminans;
• acne medicamentosa;
• acne cosmeticа.
Лечение на акнето
Акнето като хронично заболяване изисква продължително лечение – месеци и дори години. Лечението зависи от клиничната форма на акнето. Основа за терапията на лекото и средни тежко акне е правилната грижа и локалното лечение, което води до задоволителни ефекти при 60% от пациентите. По време на локалното лечение се препоръчва нанасянето на препаратите върху цялата засегната от болестта повърхност на кожата. При болните, които се нуждаят от системно лечение, правилната грижа е необходим допълващ фактор.
Системно лечение
Антибиотиците за общо приложение се препоръчват при средно или много силно изразено acne papulopustulosa или при появата на възпаления с характер на гнойни фистули. Системното лечение с антибиотици се провежда минимум 3 месеца. Общата продължителност на курса на лечение е от 3 до 6 месеца.
Изотретиноинът е единственото лекарство, действащо на всички, освен хормоналните механизми, играещи роля в патогенезата на акне. Той предизвиква рязко намаляване на секрецията на себум, действа срещу образуването на комедони, редуцира броя на бактериите Propionibacterium acnes и действа противовъзпалително. По време на лечението с изотретиноин се стига до дълготрайна редукция на мастните жлези. Показани за този препарат са единствено тежките форми на акне и най-вече пациентите, при които се стига до образуване на белези.
Правилна грижа
При по-голямата част от пациентите със засилена себорея и промени от рода на комедоните правилната и редовната грижа е основа на лечението. Често дори само тя е достатъчна за постигане на задоволителен лечебен ефект. Задължителен е правилният избор на препарати според типа кожа: най-силните, съдържащи по-голяма концентрация на комедолитични и антисеборейни субстанции са предназначени за кожа със значително изразена себорея, а най-меките почистващи препарати - за чувствителна и склонна към раздразнения кожа.
При локалното лечение се използват редица козметични препарати, съдържащи субстанции с комедолитично и противовъзпалително действие: α- и α-хидроксикиселини, полихидроксикиселини и други субстанции от растителен произход. Към α-хидроксикиселините спадат: гликоловата, млечната, лимонената, винената и ябълчената киселини, докато най-често използваната α-хидроксикиселина е салициловата киселина. Чрез отблокирането на запушените, извеждащи канали на мастните жлези тези субстанции улесняват оттичането на себума и намаляват неговото натрупване вътре в мастните жлези, действайки също така и противовъзпалително. Много важно е спазването на определени принципи при използване на тези препарати - те трябва да се нанасят единствено върху измита и напълно суха кожа – нанесени върху влажна кожа, могат да предизвикат раздразнения. Козметичните препарати, предназначени за кожа с акне, по принцип трябва да се използват вечер, върху цялата засегната от болестта повърхност. Ако кожата е от смесен тип, трябва да се избягват сухите или чувствителните участъци.
За всекидневна грижа за кожа, предразположена към образуването на акне, се препоръчва използването на измиващи препарати с кератолитично и антибактериално действие, както и кремове, действащи кератолитично и антисеборейно. За да се избегне прекалено силното изсушаване и излющване на кожата, трябва да се използват и овлажняващи кремове. Папулите и гнойните пъпки изискват допълнително използване на антибактериални препарати.
В случаите, когато акнето е много силно изразено, може да се използват най-силните комедолитични и противовъзпалителни препрати, като азелаинова киселина, бензолов прекис и ретиноиди (третиноин, изотретиноин, адапален), а също така антибиотици, предназначени за локално приложение. Не е препоръчително използването само на един антибиотик, най-често се препоръчва лечение в съчетание с комедолитичен препарат.
С цел по-ефективно лечение на акнето е разработен терапевтичен алгоритъм, който е публикуван в 2009 г. в Jornal of the AAD. При всеки случай трябва да се съблюдават определени правила:
• Да не се използват антибиотици за локално лечение самостоятелно;
• Да не се използват системни антибиотици по-дълго от 4 мес.;
• Своевременното и точно лечение намалява риска от белези;
• Акнето е хронично заболяване и ефектът от лечението може да бъде временен. Въпреки това е необходимо последващо лечение;
• При жени, взимащи орални контрацептиви, да се провери дали препаратът не съдържа проандрогенни прогестини;
• Да се провери дали използваната козметика е подходяща;
• Да се оцени дали пациентът спазва терапевтичния режим;
• При бременни пациетки единственните безвредни медикаменти са локални антибиотици и бензоил перокси и системен цинк глюконат.
Д-р Ася Николова е главен асистент към Клиника по Дерматология и Венерология в Александровска болница – София. Може да се запишете за консултация при д-р Николова за всякакви дерматологични проблеми всяка сряда от 14.00 до 18.00 ч.в МЦ "Здравословен Живот", като се регистрирате ТУК или се свържете с с Венета Маркова на телефон 0888 77 22 65.
